探究三明联盟、华东5省药品联采的虚与实

近日，两则多地区实行药品联合采购的消息在医药圈引起强烈争议。一则是，云南昭通与福建三明签订药品联合采购协议，“三明联盟”成员已覆盖14省21地市；另则是，“沪苏浙皖闽”四省一市将进行药品联合采购，由福建省医改办操刀具体实施方案。两则消息皆与福建有关，有观点认为福建的“杀价效应”将传导至全国，也有观点认为所谓的“联合采购”没有触及导致药价虚高问题的制度根源，只不过是有关部门变换花样，维系原有利益体系而已。联合采购能否真正解决药价虚高、回扣泛滥的问题呢？我们不妨探一探其真假虚实。

所谓“联合采购”，即通过提升采购量级来实现“以量换价”的目的。在正常的市场竞争环境下，“以量换价”是正常的。但是，“以量换价”充其量也就能实现8%-12%的总体价格折扣，而我国当前药价虚高的现状据央视报道高达1300%、2000%、6000%（如此虚高药价的背后绝对是一场人类灾难），这一定不是因为采购量的大小而导致的结果。在当前政策环境下，用“联合采购”、“带量采购”的办法来解决药价虚高、回扣泛滥、药物滥用的问题，不过是换了一个“马甲”而已，只会让现有的问题更加拖久固化，愈发严重。这样说依据何在呢？

18年来，以“以量换价”为由，“药品集中招标采购”不断变换花样（带量、挂网、限价、阳光、联合、GPO、药交所等），从地市级到省级，但其结果为何是药价虚高愈演愈烈，事与愿违呢？

1、药品集中招采由“地市级”上升到“省级”，采购量级的提升换来的却是药价越招越高，虚高药价下回扣泛滥，丑闻被媒体连年曝光。

2001年，【卫规财发308号】提出“县及县以上（公立）非营利性医疗机构必须参与药品集中招标采购”，后这一政策逐步在地市级开展实施，其结果是药价越招越高。为了“以量换价”，2009年【卫规财发7号】提出“全面实行政府主导、以省（自治区、直辖市）为单位的网上药品集中采购工作”，又将药品集中招采的层级由地市级提升到省级，试图以一个省的量来降低药价，并延续至今。

然而，以一个省几百亿的采购量来实行“以量换价”，其结果让药价虚高几倍、几十倍甚至上百倍。仅央视报道：

2010年，“天价芦笋片”，药价虚高1300%，医生回扣占药价38%；2011年，“招出来的高药价”，克林霉素磷酸酯注射液药价虚高达2000%，医生回扣占40%；2013年，“葛兰素史克贿赂门”，其向超过700家旅行社及咨询公司转移高达30亿元的资金，医生回扣占20%；2016年“高回扣下的高药价”，药价虚高达市场价10倍以上，上海华山、湖南湘雅等著名三甲医院医生回扣占药价35%-40%……

值得注意的是，在上述2011年的案例中，对于出厂价仅为0.6元的同一药品（克林霉素磷酸酯），北京市公立医院以中标价11元采购，医生回扣为每支4.4元；而山东民营诊所以0.64元购进，仅以2元卖给患者。前者的采购价格是后者的17倍！难道首都北京全部的采购量还不如一个单体民营诊所的采购量吗？

18年来，药品价格并没有因为集中招标采购范围的扩大而下降，用央视主持人的话说，“药品招标，没有#!高，只有更高！”

以上足以说明，药品采购量级从县、地市直到省级，其结果都导致了价格严重偏离了药品真实的市场价值。那么，为什么任何“以量换价”的政策措施都解决不了当今中国药价虚高的问题？我国公立医院药价虚高的真正原因又是什么呢？

2、我国公立医院药价虚高的根源在于正在执行的全世界绝无仅有的两项政策——省级药品集中招标采购定价和零差率，“两项政策”叠加在一起，破坏了正常的市场竞争体系，让正常的市场竞争机制失灵，倒逼药企不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。

#$，由于有关部门既不是药品的采购者，更不是药品的使用者和付款者，因此有关部门主导的药品集中招标采购必然是以“集中采购”之名，行“行政定价”之实，是“只定价格、不管采购”。在药品采购价被集中招标采购事先确定的政策下，药企在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争，不得不选择隐性交易的竞争，即通过回扣刺激医生处方以促进药品销量。对于药企而言，为了提升回扣的竞争力，其必要前提条件是谋得一个“高价标”，从而预留足够多的回扣空间，而“中高价标”的#^办法则是攻关主导药品招标的有关部门。

第二，在正常的环境下，包括药品在内的所有商品都遵循“采购价格越低、买方获利越多”的市场规则，但零差率政策颠覆了这一规则，让医疗机构的药品采购价格越高、获利越多。虽然零差率表面上取消了医疗机构原有的公开的15%药品加成，但根本没有触及占据药价40%以上的隐性的回扣，零差率实际上是结果更为恶劣的药品加成管制，即要求医院以中标价采购和销售（平进平出），药企在中标价被事先确定的情况下，依然不能展开公开的价格竞争，药品的销量依旧取决于医生的处方行为，谁不搞“高定价、大回扣”谁就要被迫关门，同时零差率使得医生处方高价回扣药与医院利益无关，医院院长更加没有监管的动力，令药品回扣更为泛滥。

与此同时，常用低价药由于没有回扣空间而被高价药替代，造成短缺。对于药品招采主导部门来说，实施行政力量，利用规则设定，小范围重压部分药品价格并不是难事，甚至降幅可超50%，#!高的案例达到97.3%（三明限价采购的注射用奥美拉唑每支由256元降到6.9元），这一部分药品名义上的较高价格降幅对药品招采的政绩实现贡献了“巨大”力量。然而，与通过名义降价让有关部门如愿实现政绩相对的是，医院用疗效相近的高价药品替换降价药品，患者并没有受益。如，上述三明限价采购的同时严控辅助用药，结果是降幅97%的奥美拉唑迅速消失在医院采购金额排名的TOP50，取而代之的是价格虚高、“操作”空间大的兰索拉唑、泮托拉唑，“按下葫芦浮起瓢”。这也正是当前常用低价药短缺的直接原因，事实上，所谓“廉价药”并没有消失，而是在医院卖不动，由高价药替代了廉价药，药厂不可能生产卖不动的产品，造成恶性循环，形成短缺。

对药企而言，在“药品集中招标采购定价”与“零差率”这两项政策叠加作用下，正常的市场竞争机制失灵，企业无法通过提升效率、降低价格、完善服务等正常方式获得竞争优势，反而只能通过“高定价、大回扣”的竞争来存活。“联合采购”、“带量采购”、“GPO”等新办法之新只是在于攻关对象（层级）不同，其本质与“集中招标采购定价”完全一致，都是“前置行政定价”，必然破坏药企之间正常的价格竞争。事实上，有关部门乃至地方主管官员未必不知道上述“两项政策”所造成的危害，但为何还要试图通过所谓的“三明联盟”、“华东5省药品联采”等新的说法来回避主要问题，且乐此不疲呢？

3、“定价”是#!大、#!肥的权力，越“联合”越腐败！

药品集中招标采购实施18年来，形成了以用药目录、招标目录、招标规则（分组、赋分）、配送商遴选等为勾兑标的，从国家有关部委、省级主管部门到地市级主管部门直至县级主管部门，一个冗长的雁过拔毛的招标利益链。

县级主管部门掌控进入县级医院的配送商招标遴选；地市级主管部门不但可对配送商招标还可以制定地市级医院用药目录、在省级药品集中招标采购基础上进行地市级招标；省级主管部门掌控全省的基本药物增补目录、招标目录以及招标方案规则的制定。每逢招标季，全国四千多家药厂和当地数十上百家药品配送企业蜂拥而至，相关衙门前车水马龙，红火得让其他部门艳羡。

每一次招标对于药企而言既是一场生死大战，也是发财的好机会。主导招标的有关部门也因此成为一个巨大的肥缺，多年来，药品招标寻租腐败窝案频发，如，2012年四川药采窝案，四川省卫生厅、成都市卫生局和医管局等要职官员群体落马；2013年湖南药采窝案，一次性查处职务犯罪20件26人，涉及相关职能单位部门11个；2014年，广东省卫计委药物政策与基本药物制度处处长伍新民涉嫌基药目录增补违纪被调查落马；2017年8月，原湖南省卫计委副主任方亦兵因涉嫌在医疗设备和药品采购等方面问题被“双开”。

试想一下：在当前“两项政策”下，倘若由三明联盟或占据中国医院药品市场份额近四分之一的四省一市的联合采购机构来确定药品的价格，药企一次攻关即可通卖这些地区，这是多么大的利益机遇？而且药价还理所当然的由拥有红头文件的联合机构来“背书”，药企、医院都不用对虚高药价承担责任，“盛情”之下岂有完肤？

综上，如果为了维护部门权力而不愿放弃“两项管制政策”，企图用“集中采购”、“带量采购”、“团购”、“联合采购”等新名词来掩盖两项不当管制的罪恶，维护既有的非法利益体系，必然形成恶性循环，令改革南辕北辙。不要说14省21地市的“三明联盟”、华东5省联合起来解决不了“两项政策”所导致的药价虚高问题，就是把全国31个省联合起来也解决不了上述问题，反而必将导致问题愈演愈烈！